《惠州市人民政府關(guān)于印發(fā)〈惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法〉的通知》（惠府〔2023〕42號，下稱《辦法》）于2024年3月1日起施行，根據(jù)《惠州市政府系統(tǒng)政策解讀工作細則（試行）》（惠府辦函〔2018〕170號）的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就主要內(nèi)容進行解讀：

一、修訂的必要性和背景

我市自落實基本醫(yī)療保險政策以來，為全市參保人解決了有基本醫(yī)療保障的問題，減輕了參保人就醫(yī)負擔，取得了較好的社會效益?！痘葜菔腥嗣裾P(guān)于印發(fā)〈惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法〉的通知》（惠府〔2021〕1號）于2021年1月13日開始實施。2021年以來，國家、省陸續(xù)出臺相關(guān)政策，對醫(yī)療保險參保繳費、待遇標準、管理服務等方面進一步明確，我市按照國家和省的要求對相關(guān)政策進行了調(diào)整優(yōu)化。現(xiàn)行《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》部分內(nèi)容已被國家、省、市新的政策替代，需要進行修訂以保證制度連續(xù)性。因此，為進一步完善我市醫(yī)療保險政策，需要對其進行修訂后重新發(fā)布。

二、起草思路

為保證醫(yī)療保險制度的連續(xù)性，我們修訂本辦法堅持社會基本醫(yī)保制度不變，基本醫(yī)保、補充醫(yī)療保險制度設計仍延續(xù)我市現(xiàn)行醫(yī)保政策。另外，考慮到國家、省陸續(xù)對醫(yī)保政策進行調(diào)整優(yōu)化，為了在落實國家、省政策同時不影響《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》的時效，對現(xiàn)行《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》保留原則性、框架性內(nèi)容（正文內(nèi)容），并結(jié)合國家和省有關(guān)文件精神完善，同時明確市醫(yī)療保障部門牽頭會同有關(guān)單位制定完善相應的配套文件?，F(xiàn)行《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》涉及參保繳費、醫(yī)保待遇、服務管理等具體的內(nèi)容（附件內(nèi)容）由市醫(yī)療保障局在實施細則中明確。

三、對主要修訂內(nèi)容的說明

《辦法》共有“總則”、“基本醫(yī)保參?！?、“醫(yī)保基金征集”、“醫(yī)?；鸸芾怼?、“附則”等五章內(nèi)容。主要修改內(nèi)容如下：

（一）明確部門職責。一是根據(jù)《廣東省統(tǒng)一社會保險費征收模式實施方案》，將“市、縣（區(qū)）稅務部門負責職工醫(yī)保費的全責征收，并按照省相關(guān)規(guī)定與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)共同做好居民醫(yī)保費的征收”修改為“市、縣（區(qū)）稅務部門負責職工醫(yī)保費的全責征收，并按照社會保險費統(tǒng)一征收模式做好居民醫(yī)保費的征收”。二是根據(jù)醫(yī)保工作實際，將配合基本醫(yī)保工作的部門增加人社部門、政務服務數(shù)據(jù)管理部門。

（二）規(guī)范名詞表述。一是根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號），將“職工補充醫(yī)療保險”修改為“職工大額醫(yī)療費用補助”，將“大病二次補償”修改為“大病保險”。同時將“職工補充醫(yī)療保險基金”修改為“職工大額醫(yī)療費用補助基金”，將“大病二次補償基金”修改為“大病保險基金”。二是將“困難群眾”（即醫(yī)療救助對象以及未納入醫(yī)療救助對象范圍的城鄉(xiāng)精神和智力殘疾人、其他類別一級或二級重度殘疾人）修改為“資助參保對象”。

（三）完善參保范圍。根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號），將在本市辦理居住證的未就業(yè)居民、領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工（包括保留勞動關(guān)系和辦理傷殘退休手續(xù)的人員）等人員補充到基本醫(yī)療保險覆蓋范圍，同時明確參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員的條件為法定勞動年齡內(nèi)。

（四）完善籌資標準。一是執(zhí)行現(xiàn)行籌資標準。根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號），我市于2022年12月1日對職工醫(yī)保繳費標準進行了調(diào)整（《惠州市醫(yī)療保障局 惠州市財政局 國家稅務總局惠州市稅務局關(guān)于落實省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障和醫(yī)療保障待遇清單有關(guān)規(guī)定的通知》，惠醫(yī)保規(guī)〔2022〕2號）。此次修訂將現(xiàn)行政策完善到本辦法。二是將職工大額醫(yī)療費用補助繳費基數(shù)以及破產(chǎn)、關(guān)閉的國有、縣級以上集體企業(yè)為距法定退休年齡5年以內(nèi)（含5年）的職工一次性繳納職工醫(yī)保費時的繳費基數(shù)由“全市上年度全口徑職工月平均工資”修改為“全市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資”。三是明確無須繳納生育保險費人員范圍按《廣東省職工生育保險規(guī)定》執(zhí)行。四是對“在7月1日至12月31日參保并繳納當年度居民醫(yī)保費的，需按居民醫(yī)保全額籌資標準繳納（當年出生的新生兒、職工醫(yī)保轉(zhuǎn)居民醫(yī)保的人員除外）”除外情形中增加“當年退役的軍人”、“資助參保對象”。五是刪除“市財政按全市參加居民醫(yī)保的人數(shù)，每人每年補助1元；各縣（區(qū)）財政按本縣（區(qū)）參加居民醫(yī)保的人數(shù)，每人每年補助2元，作為居民生育保障補助資金，納入居民醫(yī)保基金統(tǒng)籌管理?！绷菍ⅰ拔赐瓿僧斈暾魇杖蝿諏е卤究h（區(qū)）醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)收不抵支時，由市、縣（區(qū)）財政按2:8的比例分擔”的表述修改為“如縣（區(qū)）未完成當年征收任務導致醫(yī)保基金出現(xiàn)收不抵支，由縣（區(qū)）財政負擔”。七是將“參保大中專學生所需政府補助資金，按照學校（含分校區(qū)）隸屬關(guān)系，由同級財政負責安排。市、縣（區(qū)）財政對大中專學生的補助標準按本市居民醫(yī)保的補助標準執(zhí)行。其中，市財政負擔市屬院校（含分校區(qū)或分支機構(gòu)）及其縣（區(qū)）所屬中職技校參保學生的市級財政應補助資金；縣（區(qū)）財政負擔本縣（區(qū)）參與舉辦的市屬院校（含分校區(qū)或分支機構(gòu)）及本縣（區(qū)）所屬中職技校參保學生的縣（區(qū)）級財政應補助的資金”表述簡化為“參保大中專學生參加居民醫(yī)保的財政補助標準按本市居民醫(yī)保標準執(zhí)行；應由市、縣（區(qū)）財政承擔的部分按居民醫(yī)保財政補助標準承擔”。

（五）加強征繳管理。一是明確法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定的緩繳、減免除外，用人單位及其職工應按時足額繳納職工醫(yī)保費。二是明確用人單位逾期仍未繳納或補足的，由有關(guān)部門依法處理。

（六）明確醫(yī)?；鸸芾肀O(jiān)督部門職責。明確“市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門和經(jīng)辦機構(gòu)應按職責加強對醫(yī)保基金收支情況的監(jiān)督，建立健全醫(yī)?；鸬念A決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度；市財政部門負責醫(yī)?；鹭斦舻墓芾恚皇?、縣（區(qū)）審計部門依法對醫(yī)?；疬M行審計監(jiān)督?！保ìF(xiàn)行《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》附件內(nèi)容）

（七）明確參保職工繳費年限相關(guān)事項。為落實《廣東省基本醫(yī)療保險關(guān)系省內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》，規(guī)定了用人單位和個人不再繳納職工醫(yī)保費的情形，同時明確參保人在本市行政區(qū)域外參加職工醫(yī)保的繳費年限、軍人服現(xiàn)役年限的計算方式。

（八）明確其他有關(guān)事項。辦法明確了醫(yī)保待遇支出、醫(yī)保監(jiān)督管理等內(nèi)容。同時明確市醫(yī)療保障部門牽頭制定相關(guān)政策性文件及經(jīng)辦流程和服務指南。